Nuove frontiere in S. Gaudenzio grazie all’équipe mitraclip

Una chance per pazienti ad elevato rischio chirurgico

Da qualche mese alla Clinica San Gaudenzio di Novara c’è una chance in più per i pazienti ad elevato rischio chirurgico. Si chiama Mitraclip ed è il primo trattamento “non-chirurgico” in grado di ridurre l’insufficienza della valvola mitralica.
“È emozionante pensare che questo strumento terapeutico possa essere la chance per pazienti che altrimenti sarebbero condannati a una qualità di vita progressivamente peggiore ed una prognosi sicuramente sfavorevole – esordisce la Dott.ssa Maria Luisa Laudisa, Responsabile del Servizio Emodinamica della Clinica San Gaundezio di Novara – Lo scompenso cardiaco refrattario è una condizione clinica severa e la Mitraclip rappresenta al momento uno dei mezzi più efficaci per ridurre le ri-ospedalizzazioni per recidiva di scompenso”.
La valvola mitralica regola il passaggio di sangue tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro, impedendo il reflusso nella fase di contrazione del cuore. Se i due lembi della valvola, per varie ragioni: funzionali, degenerative o infettive, non si chiudono adeguatamente, il sangue rigurgita in misura variabile compromettendo le condizioni cliniche del paziente.
Oltre alla terapia farmacologica questa patologia viene normalmente trattata mediante intervento chirurgico, un’opzione non proponibile in pazienti ad alto rischio. Uno sguardo all’epidemiologia dà la reale dimensione del problema: l’insufficienza mitralica è la valvulopatia più diffusa nei paesi occidentali ed ha importanti implicazioni prognostiche. La severità dell’insufficienza mitralica è direttamente correlata con l’aumento di mortalità.

Un paziente con insufficienza mitralica di grado severo ha una mortalità a cinque anni pari al 50% oltre ad un tasso di ospedalizzazione che si avvicina drammaticamente al 100%. Per molti pazienti il trattamento è chirurgico (tradizionale o mini-invasivo) con ottimi risultati e un basso rischio. Tuttavia la Euro Heart Survey ha evidenziato che oltre il 50% dei pazienti con insufficienza mitralica severa non viene riferita alla chirurgia per la presenza di comorbilità o di età avanzata.
Ma che cos’è esattamente la Mitraclip? Si tratta di una terapia dedicata a quei pazienti troppo malati per la chirurgia, è una procedura transcatetere e percutanea (senza apertura del torace) che consente di ridurre l’insufficienza mitralica mediante posizionamento di una o più clip sui lembi valvolari, mimando una tecnica chirurgica, aprendo quindi un orizzonte a quei pazienti che altrimenti avrebbero poche prospettive.

“Una volta mi è stato chiesto di riassumere con un’immagine il paziente affetto da insufficienza mitralica severa non operabile e scorrendo fra i volti della mia esperienza clinica mi è sovvenuto un fiore che appassisce – spiga la Dott.ssa Laudisa – Capite così quale possa essere l’impegno nel ridare una chance a chi altrimenti non ne avrebbe. Sempre più lavori e dati scientifici dimostrano che questa terapia è in grado di aumentare l’aspettativa di vita in confronto al solo trattamento farmacologico, e pertanto la tendenza attuale è quella di trattare i pazienti in una fase più precoce”.
La prima clip fu posizionata nel 2003 ed i test di laboratorio ne hanno validato la durabilità e diversi studi clinici ne hanno confermato l’efficacia e la sicurezza. Allo stato attuale, conta oggi più di 36000 pazienti trattati in tutto il mondo e rappresenta l’unica soluzione totalmente percutanea disponibile, scientificamente riconosciuta (Marchio CE del 2009, approvazione FDA del 2014) e validata da tutte le società scientifiche. Le linee guida internazionali: ESC/HFA/EACTS (2012), ACC/AHA (2014), tedesche (2012-2013) e italiane (2014) indicano questa terapia per pazienti sintomatici con severa insufficienza mitralica che rispondono ai criteri di eleggibilità, giudicati inoperabili o ad alto rischio chirurgico da un “heart team”, e con un’aspettativa di vita maggiore di 1 anno (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza C)”, recentemente aggiornate ed estese a pazienti con rigurgito moderato-severo.
L’equipe o Heart Team che valuta e pone indicazione a questo trattamento comprende:

• cardiochirurgo esperto in trattamento della valvola mitralica.
• cardiologi esperti che valutano i segni clinici sia l’etiologia sia le caratteristiche anatomiche della patologia valvolare.
• cardioanestesista: figura strategica per la valutazione del profilo di rischio globale del paziente (comorbilità condizionanti il rischio chirurgico: epatopatia, malattie autoimmuni, patologie degenerative del sistema nervoso centrale, insufficienza renale cronica) e/o le controindicazioni alla circolazione extracorporea.

Imprescindibile e prezioso è il ruolo del cardiologo ecografista che valuta i criteri anatomici della valvola e ne stabilisce la fattibilità tecnica. Ma ancora più delicato è il suo contributo durante tutto lo svolgimento della procedura, perché il posizionamento della clip sui lembi mitralici è guidata dal monitoraggio ECO trans-esofageo, oltre che dai raggi X.
I pazienti che più beneficiano della terapia con Mitraclip sono affetti da:

• insufficienza mitralica (da moderato-severa a severa) su base degenerativa giudicati ad alto rischio chirurgico. Ovvero quei pazienti con funzione del cuore conservata ma con alterazioni anatomiche della valvola.
• insufficienza mitralica (da moderato-severa a severa) su base funzionale, ovvero con malattia inizialmente del ventricolo sinistro che condiziona un malfunzionamento della valvola. Questi pazienti hanno una severa riduzione della contrattilità cardiaca, scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica ed alcuni non rispondenti alla resincronizzazione con PM –biventricolare.
• valvulopatia mitro-aortica combinata.

Ed è così che alla Clinica San Gaudenzio, il cui Centro Cuore è già un fiore all’occhiello, vengono esplorati nuovi orizzonti. “L’opportunità di aver conosciuto e condiviso questo progetto con il Responsabile della Cardiochirurgia, Dott. Marco Diena – spiega ancora la Dott. Laudisa – ha fatto si che grazie alla sua esperienza e alla sua abilità chirurgica, si sia potuta formare l’équipe Mitraclip, una realtà realizzatasi con buoni risultati e grande entusiasmo.
Qui le varie figure lavorano in sintonia: cardiologo interventista, cardiochirurgo, ecocardiografista e anestesista. Potrei annoverare le qualità dell’équipe cardiochirurgica, dei cardiologi e degli anestesisti, senza tralasciare le qualità del personale infermieristico che ci assiste in tutte le fasi del nostro lavoro”.
La riduzione dell’insufficienza mitralica comporta benefici clinici che si manifestano come risoluzione o riduzione dei sintomi di scompenso cardiaco, miglioramento della qualità della vita e riduzione delle ri-ospedalizzazioni.
Questa terapia che si può definire “soft” perché non prevede lo stress chirurgico (sternotomia, by-pass cardiopolmonare/circolazione extracorporea, cardioplegia, etc), si limita ad un accesso venoso femorale e ad un cateterismo cardiaco a cuore battente. L’accesso venoso femorale, permette di inserire il sistema di rilascio e di controllo del dispositivo nell’atrio sinistro, spiega la dr.ssa Laudisa. Un ulteriore vantaggio di questa “terapia” è il limitato periodo di degenza post-operatoria che prevede un breve tempo di osservazione in terapia intensiva che varia da poche ore ad un paio di giorni. I pazienti sono solitamente in dimissione tra la terza/quinta giornata e non necessitano generalmente di riabilitazione post-operatoria. La clip viene poi posizionata, sotto guida ecografica, a livello dei lembi mitralici e catturandoli, mima il gesto chirurgico della sutura e riduce l’insufficienza della valvola. Se necessario la clip può essere riaperta e riposizionata fino ad ottenere il miglior risultato.

“La cardiologia interventistica grazie a tecnologie sempre più sofisticate e dedicate ai bisogni dei pazienti – conclude la Dott.ssa Laudisa – guadagna nuove frontiere e ci permetterà di trattare in maniera meno aggressiva patologie complesse, rispondendo ai bisogni dei pazienti più delicati. Basti pensare che sono stati recentemente effettuati nel mondo i primi casi sperimentali utilizzando la Mitraclip può essere utilizzata per correggere l’insufficienza tricuspidalica. L’interesse per il paziente è il nostro obiettivo e lo si può raggiungere coinvolgendo sempre di più le varie professionalità in gioco”.